專(zhuān)家發(fā)聲
以下文章來(lái)源于CCI心血管醫生創(chuàng )新俱樂(lè )部 ,作者張毅
左心耳封堵術(shù)(LAAO)目前已成為心房顫動(dòng)治療的重要要手段。但是值得一提的事,最新2024 ESC房顫管理指南對于左心耳封堵術(shù)的推薦由原來(lái)的IIb/B水平,因缺乏高質(zhì)量證據而將證據級別降為了C,推薦級別維持在IIb,目前是IIb/C類(lèi)推薦。但是,目前臨床上還是在廣泛開(kāi)展LAAO手術(shù)。目前指南推薦的術(shù)后抗栓方案是:45天內進(jìn)行抗板+抗凝,之后根據45天食道超聲隨訪(fǎng)的結果,進(jìn)行維持或者降階到雙抗血小板治療,然后維持到6個(gè)月以上再進(jìn)行阿司匹林的單獨抗血小板治療。然而,在真實(shí)世界中,LAAO術(shù)后的抗栓方案千差萬(wàn)別??紤]左心耳封堵后內皮化的速度,術(shù)后抗凝策略有45天,90天,半年等多個(gè)版本,用藥也包括雙抗血小板,單獨抗凝和抗凝+抗板等。近期,為了進(jìn)一步梳理左心耳術(shù)后的抗栓方案,JACC發(fā)表了一項最新真實(shí)世界研究分析,探討了這一話(huà)題。 研究者評估了在2020年至2022年間使用第二代左心耳封堵裝置進(jìn)行LAAO的NCDR(國家心血管數據注冊中心)LAAO注冊中心的患者。他們根據出院時(shí)的抗血栓治療策略對患者進(jìn)行了分組,并使用多變量Cox比例風(fēng)險回歸比較了45天和6個(gè)月時(shí)不良事件的發(fā)生率。 研究結果顯示:在53,878名成功接受第二代左心耳封堵裝置進(jìn)行LAAO的患者中,最常見(jiàn)的抗血栓出院治療方案為直接口服抗凝藥(DOAC)加阿司匹林(48.3%)、單獨使用DOAC(22.6%)、雙重抗血小板治療(8.1%)、華法林加阿司匹林(7.7%)和DOAC加P2Y12抑制劑(4.9%)。在多變量分析中,與DOAC加阿司匹林相比,單獨使用DOAC在45天隨訪(fǎng)時(shí)的主要不良事件和主要出血的發(fā)生率較低(主要不良事件:HR:0.78;95% CI:0.68-0.91;主要出血:HR:0.69;95% CI:0.60-0.80)。這些差異在6個(gè)月時(shí)仍然存在。華法林單用組也顯示出在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的主要出血率較低。在中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作或器械相關(guān)血栓方面沒(méi)有觀(guān)察到顯著(zhù)差異。
“ 毅訊點(diǎn)評 ”
本研究通過(guò)對5.3萬(wàn)成功植入二代左心耳封堵器的房顫患者進(jìn)行了術(shù)后抗栓治療方案的梳理,發(fā)現術(shù)后有53%患者采用了DOAC抗凝+抗板的方案,23%采用了DOAC單抗,各有8%采用了華法林或者單獨抗板治療的方案。不論在45天還是半年的事件隨訪(fǎng)中,DOAC或者華法林單抗在不良事件和出血事件發(fā)生方面都要優(yōu)于抗凝+抗板的方案。目前看來(lái),似乎LAAO術(shù)后的DOAC抗凝藥物單用的效果更加。但本研究作為真實(shí)世界的觀(guān)察研究,也存在很多不足之處。首先患者的合并癥不同,是影響抗栓治療方案差別的主要原因,有時(shí)候需患者是因為有冠心病才需要加入抗板治療。這是本次分析最大的偏移。此外,各種抗栓藥物的持續時(shí)間沒(méi)有記錄,這些出院方案有沒(méi)有根據45天隨訪(fǎng)的食道超聲進(jìn)行調整也沒(méi)有說(shuō)明,這些都是潛在的偏移因素。最后說(shuō)臨床意義,如果說(shuō)LAAO治療后最有效、最安全的治療方案是抗凝治療(DOAC或者華法林),并且可以持續治療,那么左心耳治療與不治療對患者的用藥就基本沒(méi)有影響了。那么,LAAO的意義又何在呢?好在后續還有CLOSURE-AF、CHAMP和ION-AF等研究在進(jìn)行中,LAAO何去何從將會(huì )有個(gè)定論。
參考文獻: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.05.067 審校:耿新寧 ┆編輯:胡欣妍┆來(lái)源:CCI心血管醫生創(chuàng )新俱樂(lè )部