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    項目新聞

    華醫大查房:急性心梗合并有低血壓、慢心率甚至III°AVB的患者 要警惕這些問(wèn)題
    2019-10-25 來(lái)源:華醫心誠 4422 1130

    摘 要

    我們推薦,對于所有心內科的患者,都常規進(jìn)行18導聯(lián)心電圖的記錄。

    10月18日上午08:00-10:00,《華醫大查房》走進(jìn)洛陽(yáng)仁大醫院。本期查房專(zhuān)家由上海遠大心胸醫院張大東教授和北京大學(xué)第一醫院丁文惠教授領(lǐng)銜,學(xué)術(shù)主持為北京大學(xué)第一醫院李昱熙博士。

    本期《華醫大查房》討論了一份來(lái)自洛陽(yáng)仁大醫院心內科的病例,這是一份相對復雜、涉及多個(gè)心血管專(zhuān)科領(lǐng)域以及大內科問(wèn)題的疑難病例,但其中涉及的很多問(wèn)題都有很強的臨床教育意義,參加查房的兩位教授也針對其中的多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)發(fā)表了自己的看法,今天,就讓我們來(lái)復盤(pán)并回顧一下查房中的第一個(gè)要點(diǎn)問(wèn)題

    當接診了一位典型的持續性胸痛患者,并且伴有低血壓、心率慢,甚至休克狀態(tài),在初始接診的時(shí)候都應該注意哪些關(guān)鍵問(wèn)題?

    讓我們結合這個(gè)病例來(lái)看。這是一位70歲的男性患者,主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴頭暈2小時(shí)”就診,臨床表現為持續不緩解的胸痛,既往有糖尿病,初始的臨床評估發(fā)現低血壓,當時(shí)血壓只有87/59mmHg,持續心動(dòng)過(guò)緩,還有一過(guò)性的III°AVB,并伴有皮膚濕冷、精神差、小便少等提示休克的表現。第一份心電圖如下圖所示。之后的化驗提示心肌損傷標記物升高。

    到目前為止,這個(gè)病人急性心肌梗死的診斷是可以明確的,并且出現了休克的表現。于是,本期查房涉及到的第一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題,也是反復被兩位教授提及的,就是:

    當接診急性心肌梗死的患者,如果同時(shí)合并有低血壓、慢心率,甚至III°AVB的患者,一定要警惕是否合并有右室及后壁的心肌梗死,所以,一定要做18導聯(lián)心電圖,也就是包括右室(V3R-V5R)及后壁(V7-V9)導聯(lián),來(lái)明確可能存在的ST段抬高的表現。

    ① 后壁心肌梗死

    ② 右室心肌梗死

    為什么右室和后壁心電圖如此重要呢,是因為,如果患者的休克(低血壓、緩慢性心律失常)是由于1)右室受累所致,還是2)大面積廣泛(前壁多見(jiàn))心梗引起的心臟收縮功能下降所致,這兩種情況的容量管理和后續治療,是有著(zhù)根本區別的。而本期查房的這個(gè)病例,在后續補液治療之后,又出現了肺淤血的表現,恰恰說(shuō)明,這例患者可能同時(shí)存在這兩方面的問(wèn)題(當然,本身的超聲心動(dòng)評估,就提示了后壁運動(dòng)的異常),而缺少了初始心電圖對右室的評估,就缺失了一部分非常關(guān)鍵的信息,對后續治療決策的指導,還是帶來(lái)了不少的困難。

    因此,尤其是各位一線(xiàn)接診患者的急診科、心內科醫生,一定不要忘記,心肌梗死的患者應該常規做18導聯(lián)心電圖,甚至我們推薦,對于所有心內科的患者,都常規進(jìn)行18導聯(lián)心電圖的記錄,這種動(dòng)態(tài)的記錄,對后續的臨床決策往往非常重要。

    校審:那婧┆責編:王彥┆來(lái)源:華醫心誠


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